Дисфункция сфинктера Одди: причины ДСО, симптомы и лечение

Но если случаются нарушения в работе и спазм сфинктера Одди вообще останавливает нормальную работу, из-за чего желчь прекращает поступать в кишечник. В последствии становится невозможным нормальное пищеварение, страдает целый ряд органов и наносится существенный вред для организма в целом. Этот процесс может привести к образованию камней в желчном пузыре.

В статье представлено определение и частота выявления дисфункций сфинктера Одди у пациентов с разной патологией желчевыводящей системы. Рассматриваются особенности дисфункции сфинктера Одди с учетом его анатомического строения. На основании материалов Римских критериев IV (2016) приведены современные подходы к диагностике и лечению дисфункции сфинктера Одди. Привлечено внимание к диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Даны схемы обследования и лечения пациентов с дисфункциями сфинктера Одди в зависимости от тяжести заболевания и объективных данных лабораторных и инструментальных исследований. Разобран клинический случай пациента с дисфункцией сфинктера Одди. В зависимости от особенностей клинического течения дисфункции была предложена тактика ведения пациента с применением препарата селективного спазмолитического действия и препарата с желчегонным действием.

Что такое сфинктер Одди?

В 1681 году первые описали сфинктер Одди. Это сделал британский доктор Фрэнсис Глиссон, однако название сфинктер получил благодаря итальянскому ученому Одди Руджеро. Именно он опубликовал научные труды о морфологической структуре в 1888 году, а также впервые осуществил манометрию желчевыводящих путей.

Также итальянскому физиологу принадлежит первое описание расширения магистрального протока после резекции желчного пузыря (холецистэктомии).

Сфинктер Одди располагается в большом дуоденальном сосочке. По внешнему виду представляет собой гладкую мышцу, функциональность которой заключается в регуляции поступления в 12-перстную кишку панкреатического сока и желчи. Также он предупреждает попадания в протоки содержимого из 12-перстной кишки.

Спазм сфинктера Одди по панкреатическому типу, в частности, клиника заболевания, напоминает другие нарушения работы органов пищеварительной системы, поэтому классификация данного расстройства пересматривалась несколько раз. В медицинской практике патология представляет отдельное расстройство билиарного тракта.

Такая клиническая картина чаще всего диагностируются у женщин от 35 до 60 лет, является следствием холецистэктомии, которая осуществлялась для лечения калькулезной формы холецистита.

Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди выявляется при патологическом панкреатобилиарном сращении и при рецидивирующей форме панкреатита.

Сочетание дисфункции сфинктера и хронического панкреатита диагностируется в четыре раза чаще, чем ХП без функциональных расстройств.

Анатомия СО

СО — это мышечная структура, окружающая слияние дистального общего желчного протока и протока поджелудочной железы (ПЖ) в ампулу Ватера (рис. 1). Структура сфинктера с выступающей в 12-перстную кишку слизистой оболочкой называется сосочком Ватера. Функции СО: регулирование потока желчи в 12-перстную кишку; предотвращение дуоденального рефлюкса; регуляция наполнения ЖП путем отведения желчи в ЖП с закрытием СО. Мышечные волокна СО окружают интрадуоденальный сегмент общего желчного протока и ампулу Ватера. Кольцевидное расположение мышечных волокон, известное как сфинктер холедоха (или сфинктер Бойдена), регулирует ток желчи в 12-перстную кишку таким образом, что позволяет заполнить ЖП во время голодания и предотвращает ретроградный рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в желчный проток. Отдельная структура, называемая сфинктером панкреатического протока, охватывает дистальный проток ПЖ. Мышечные волокна сфинктера ПЖ переплетены с мышечными волокнами сфинктера холедоха в виде восьмерки [4].

ДСО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (стеноз), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктеров билиарного протока и/или панкреатического протока) (рис. 2). Клинически ДСО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока в просвет 12-перстной кишки.

Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические или хирургические вмешательства в брюшную полость, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и, редко, юкстапапиллярный дивертикул 12-перстной кишки. Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с неизмененными внепеченочными билиарными протоками и протоками ПЖ, имеют манометрические доказанные ДСО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина (ХЦК), приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты сокращений. В основе гипертонуса СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва.

Читайте также:  Всасывание в кишечнике. Пищеварение и всасывание в тонком кишечнике

Рисунок 1. Анатомия сфинктера Одди

Рисунок 2. Нарушение двигательной активности СО: А – гипотонус (расслабление), В – гипертонус (спазм). Адаптировано из [5]

Клинические проявления ДСО:

  • эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
  • болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
  • повторяющиеся приступы в течение 3 мес. и более;
  • устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
  • боль может начинаться после приема пищи, появляться в ночные часы, сопровождаться тошнотой и/или рвотой;
  • отсутствие данных о структурных изменениях органов.

Болевой синдром часто сопровождается проявлениями билиарной диспепсии (горечь во рту, отрыжка, чувство быстрого насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение), а также кишечной дисфункции в виде неустойчивого стула. Нередко встречается астеновегетативный синдром (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость).

В Римских критериях IV 2016 г. (в дальнейшем Консенсус IV) предлагается разделять ДСО на дисфункцию билиарного и панкреатического сфинктеров (ДБСО и ДПСО) соответственно [6].

Классификация дисфункции сфинктера Одди

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 1 типа

Приступ болей билиарного типа в сочетании с 3 следующими признаками:

  • Подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при 2-кратных исследованиях.

  • Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХ (более 45 мин)

  • Расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 2 типа

Приступ болей билиарного типа в сочетании с 1 или 2 следующими признаками:

  • Подъем АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз при 2-кратных исследованиях.

  • Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРПХ (более 45 мин)

  • Расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди 3 типа

Только приступ болей билиарного типа.

Панкреатический тип ДСО

Он не так легко классифицируется. В его наиболее очевидной форме ( подоб-но билиарному типу 1 ) панкреатический тип ДСО может быть представлен классическим панкреатитом с эпигастральными болями, которые часто ирра-диируют в спину и сопровождаются повышением сывороточной амилазы или липазы. Отсутствие традиционных причин панкреатита (отсутствие злоупотребления алкоголем и камней) часто приводит к диагнозу идиопатического рецидивирующего панкреатита. При менее очевидных формах (подобно 3 типу билиарной ДСО) боли носят похожий характер, но нет подъема панкреатических ферментов, у многих подобных пациентов симптоматология может быть проявлением синдрома функциональных абдоминальных болей.

Лечение

Методы лечения дисфункции сфинктера Одди мож­но разделить на неинвазивные и инвазивные.

Консервативное (неинвазивное) лечение

Фармакотерапия в первую очередь должна быть на­правлена на снятие спазма гладкой мускулатуры. С этой целью используют ряд препаратов, обладающих спаз­молитическим эффектом.

Инвазивные методы лечения

Инвазивные методы лечения рекомендованы па­циентам с более выраженной симптоматикой. При неэффективности консервативной терапии, а также при подозрении на стеноз СО большинство пациентов нуждаются в эндоскопической папиллосфинктеро­томии. При этом у больных с I билиарным типом заболевания хороший эффект наблюдается в 90% случаев. У пациентов с заболеванием II билиарного типа и повышенным базальным давлением сфинктере Одди (по результатам манометрии) эффективность папиллосфинктеротомии достигает 92%. Частота выявления нарушений при манометрии у пациентов с III билиарным типом заболевания весьма вариабельно (7-55%), положительный эффект возможен только у половины пациентов с заболеванием, а риск операции достаточно высок.

Эндоскопическая баллонная дилагация и установление временных катетеров-стентов составляют альтернативу папиллосфинктеротомии. Однако действенность баллонной дилатации в лечении пациентов функцией сфинктера Одди пока не доказана, и в настоящее время ее применение ограничено.

Относительно новым, на стадии клиническлго изучения, методом лечения является инъекция ботулинистического токсина в дуоденальный сосок. Через 3-9 мес. эффект действия ботулинистического токсина исчезает. Ботулинистический токсин ведет к торможению выделения ацетилхолина в локальных двигагательных нейронах, в результате чего происходит снижение тонуса СО. На сегодняшний день данный метод не имеет широкого распространения в клинической практике.

Инвазивные методы лечения следует использовать только при подтверждении стеноза сфинкктера Одди.

Типы патологического процесса

Билиарный тип

На эту группу приходится основная часть ДСО, признаки такие:

  • болевые приступы, типичные для желчной колики – резкая схваткообразная, распространяющаяся на спину, правое плечо, иногда шею;
  • данные инструментальных исследований – расширение общего желчного протока более 12 мм;
  • увеличение времени выведения контраста более 45 минут;
  • лабораторные данные – повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы минимум в 2 раза в повторных анализах.

По данным манометрического исследования билиарный тип подразделяют на 3 типа, при этом в первом типе почти всегда есть стеноз (сужение) сфинктера, во втором сужение находят у 63% пациентов, в третьем – у 28%. Остальная часть расстройств приходится на функциональные (обратимые, дискинетические) проявления.

Панкреатический тип

Этот тип ДСО по клиническим проявлениям напоминает хронический панкреатит, и только комплексное обследование позволяет установить точный диагноз. Основные признаки такие:

  • боль в эпигастрии, отдающая в спину;
  • повышение в плазме крови ферментов амилазы и липазы.

Состояние, напоминающее хронический панкреатит, перемежается болями, похожими на печеночную колику. Данные лабораторных исследований изменяются только в том случае, если материал для исследования отобран во время болевого приступа. В спокойном периоде практически никаких отклонений обнаружить не удается.

Смешанный тип

Если билиарный и панкреатический тип выделяют по ведущему синдрому, то при смешанном проявления дисфункции желчного пузыря и поджелудочной железы примерно равны. Пациентов беспокоит скорее не острая боль, а тяжесть в эпигастрии, сочетающаяся с диспепсическими расстройствами.

  • билиарный;
  • панкреатический;
  • смешанный.

Как устанавливается диагноз при проблемах со сфинктером Одди?

Точный диагноз порой установить достаточно трудоемкий процесс, требующий проведения нескольких исследований, делается это в отделе гастроэнтерологии. Все дело в том, что болезнь может иметь различные формы и каждая из них требует тщательного разбирательства и внимания. В некоторых случаях следует пройти холангиопанкреатографию.

Но эта процедура может повлечь за собой осложнения, поэтому ее используют не часто, в основном в крайних случаях. Чтобы врач мог вынести окончательный вердикт по установлению болезни связанной со сфинктером Одди, нужны результаты следующих исследований:

  • Клинические
  • Лабораторные
  • Визуализация (УЗИ, КТ)
  • Манометрические
  • Эндосонографические

Почти всегда у пациентов с проблемами сфинктера Одди наблюдается сужение, которые происходят в результате хронического воспаления и фиброза.

Приступая к диагностике первым делом нужны пробы печени и признаки активности амилазы в сыворотке крови. Затем следуют такие процедуры как УЗИ и компьютерная томография в брюшной области. Может понадобиться пройти еще и эндосонография. Это нужно для того, чтобы удостовериться в отсутствии иных заболеваний, особенно наличия камней в желчных протоках.

Ферменты в сыворотке крови исследуют обычно во время самих болевых приступов, так как в этот период их активность, как правило, увеличивается. Но иногда это может указывать и на другие заболевания, например, рак, мочекаменная болезнь или проблемы печени. А если при заболевании случается расширение желчных путей. Об этом могут сказать результаты УЗИ или компьютерной томографии.

Спазмы и другие проблемы сфинктера Одди можно определить с помощью манометрии. Суть этого метода заключается в измерении сократительных способностей сфинктера Одди. Но такой способ практикуют далеко не во всех клиниках и его минус в том, что он может повлечь за собой осложнения. Поэтому чаще прибегают к не инвазивным способам. Их несколько, например, распространено измерение диаметра желчного протока после его стимуляции. Отложений можно избежать, если провести холангиографию, это магнитно-резонансный способ.

Дисфункция сфинктера Одди: типы, лечение и прогноз для жизни

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) – это нарушение сократительной способности общего желчного протока и протока поджелудочной железы или их общего сфинктера.

При этом нарушается отток желчи и панкреатического сока, хотя органических препятствий для этого нет. Другое название – постхолецистэктомический синдром, а предыдущее – билиарная дискинезия. Состояние развивается у 40-45% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди: типы, лечение и прогноз для жизни

Причина – наличие обменных расстройств в печени, которые не устраняются в процессе холецистэктомии.

Диагностика и терапия

Клиническим проявлениям дисфункции сфинктера Одди является болевой синдром:

  • длительность которого длится 20 и более минут;
  • встречается один раз и более за текущий календарный год;
  • боли нарушают нормальную жизнедеятельность пациента, вынуждая обратиться за специализированной медицинской помощью;
  • локализуется в области эпигастрия и правого подреберья.

Кроме основных методов обследования, которые включают в себя тщательный сбор анамнеза, опрос и физикальный осмотр (перкуссия, пальпация, аускультация), лечащим врачом назначается спектр дополнительных методов диагностики.

Лабораторное исследование крови проводится для определения активности ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза) и уровня ферментов печени (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Так как эти диагностические критерии не являются специфическими (схожая картина наблюдается при холедохолитиазе), необходимо провести дифференциальную диагностику, включающую в себя неинвазивные и инвазивные методы обследования.

Неинвазивные методики:

Название методики Описание
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей Проводится на фоне провокационных тестов. Исследование позволяет определить диаметр холедоха – желчного протока
Манометрия сфинктера Диагностируются нарушения фаз сокращения клапанного аппарата, патологический ответ на стимуляцию, ложные сокращения сфинктера ретроградного типа

Инвазивные:

Название методики Описание
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) С помощью специальных приборов – дуоденоскопов с боковой оптикой – определяется диаметр протоков. Исследование назначается с целью исключения заболеваний со схожей клинической картиной
Холесцинтиграфия С помощью введения радиоактивного изотопа определяется наличие или отсутствие задержки его транзита. Является одним из самых достоверных способов исследования желчного протока

Лечение

Лечение дисфункции сфинктера Одди комплексно и включает в себя:

  • консервативную медикаментозную терапию, цель которой – купирование болевого синдрома и диспепсических явлений;
  • диетотерапия и дальнейшее рациональное питание;
  • деконтаминация – процесс очищения кишечника от патогенной микрофлоры;
  • снижение или устранение желчной (билиарной) недостаточности.

Болевые симптомы купируются средствами, обладающими спазмолитическим фармокологическим эффектом – препаратами белладонны, Платифиллина, Бускопаном, Дротаверином, Мебеверина гидрохлоридом и др.

Диспепсические явления устраняются после применения ферментных лекарственных средств (Дротаверин, Креон, Панзинорм и др.).

Диетотерапия заключается в частых (5-6 раз в день ) и дробных приемах пищи. Объем порции должен быть небольшим. Рацион исключает прием алкоголя, употребление жирной, острой, жареной еды.

Деконтаминация основана на применении:

  • кишечных антибиотиков, способных не всасываться и свободно циркулировать в кишечнике (Рифаксимин) или их замена/комплексный прием антисептиков (Энтерофурил и др.);
  • восстановление нормальной микрофлоры кишечника с помощью пре- и пробиотиков (Хилак форте);
  • применение лекарственных средств, содержащих пищевые волокна (Мукофальк, Псиллиум, отруби).

Устранение билиарной недостаточности возможно после назначения больному препарата урсодезоксихолевой кислоты — Урсосан.

Хирургические методы лечения дисфункции сфинктера Одди:

  • сфинктеротомия, основанная на рассечении фатерова сосочка;
  • эндоскопическое баллонное расширение протока с помощью стентирования, но эффективность метода пока не исследована.

Лечение заболевания народными средствами не рекомендуется, в связи с высоким риском осложнения патологий, опасных для жизни.

Что представляет собой сфинктер Одди?

Чтобы разобраться в сути проблемы, необходимо изучить сам орган и его функциональность. Сфинктер Одди – это гладкая мышца, расположена в дуоденальном соске. Главная его функция – это регуляция поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, а также обратная функция – предотвращение попадания содержимого кишки в панкреатические и желчные протоки.

Спазм этого органа вызывает значительные нарушения в работе ЖКТ и болезненные симптомы. Чаще такое явление наблюдается у женщин.

Сфинктер Одди тесно связан с желчным пузырем. При сокращении одного, наблюдается выброс в другом и наоборот. Таким образом, происходит беспрерывная подача нужных веществ для пищеварения.