Диагностика, лечение, профилактика синдрома мальабсорбции

Мальабсорбцией называют целый комплекс хронических нарушений, сопровождающих процессы всасывания, переваривания и транспорта питательных веществ, происходящие в разных отделах тонкого кишечника.

Симптомы мальабсорбции

  • Диарея (жидкий стул): стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.
  • Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за  нарушения всасывания в кишечнике жиров, стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.
  • Урчание и боли в животе.
  • Жажда, слабость в мышцах: из-за частого и жидкого стула наблюдается потеря жидкости, происходит обезвоживание организма.
  • Потускнение кожи, выпадение волос, расслаивание ногтевых пластин.
  • Возникновение трещин в уголках рта.
  • Снижение массы тела. Выделяют 3 степени тяжести мальабсорбции:
    • 1 степень — вес снижается на 5-8 кг;
    • 2 степень — на 8-10 кг;
    • 3 степень — более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).
  • Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.
  • Гиповитаминоз (дефицит витаминов), остеопороз (снижение плотности костной ткани) за счет потери витаминов и микроэлементов вместе с каловыми массами.
  • Судороги.
  • Импотенция (невозможность совершить половой акт) из-за нарушения функции половых желез – довольно редкий, однако встречающийся симптом.
  • Отеки лица и голеней за счет изменения белкового состава крови.
  • Непереносимость молока и молочных продуктов (схваткообразные боли, метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике), жидкий стул).
  • Железодефицитная анемия  — снижение гемоглобина (белка-переносчика кислорода) из-за нарушения поступления в организм железа.
  • Мегалобластная анемия – снижение гемоглобина из-за нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике.

Классификация

В зависимости от происхождения синдром мальабсорбции может быть:

  1. Первичным, возникающим без очевидных причин.
  2. Наследственно обусловленным, наблюдающимся у пациентов, страдающих целым рядом врожденных недугов ферментной системы (например, болезнью Хартнупа и синдромом Швахмана-Даймонда) и заболеваний, характеризующихся нарушенным транспортом питательных веществ в структурах слизистых оболочек кишечника.
  3. Приобретенным (вторичным), развивающимся на фоне многих болезней внутренних органов. Вторичная мальабсорбция может быть:
  • эндокринной, наблюдаемой у пациентов с сахарным диабетом;
  • гастрогенной, развивающейся после выполнения гастрэктомии и у больных, страдающих гастритами или раком желудка;
  • ятрогенной, возникающей в результате продолжительного применения антибиотических, цитостатических и слабительных лекарственных средств, а также после сеансов лучевой терапии;
  • послеоперационной, развивающейся после резекции тонкого кишечника;
  • панкреатогенной, спровоцированной болезнями поджелудочной железы (опухолью островкового аппарата, панкреатитом);
  • обусловлена целым рядом сосудистых, инфекционных и паразитарных кишечных заболеваний.
Классификация

К особой категории необходимо отнести случаи ятрогенной (искусственно созданной усилиями хирургов) мальабсорбции, применяемой с целью терапии тяжелых форм ожирения, на языке медиков именуемого морбидным.

Существует еще один вид классификации, согласно которому случаи мальабсорбции классифицируют в зависимости от степени тяжести их клинического течения:

  • К легкой (первой степени) относят состояния, характеризующиеся незначительными признаками гиповитаминоза, некоторым снижением работоспособности, общей слабостью и снижением массы тела, не превышающим десяти килограммов.
  • К средней (второй) степени относят случаи, при которых в организме продолжающего худеть (потери массы тела составляют более десяти килограммов) больного значительно снижается уровень половых гормонов, нарушается водно-электролитный обмен, развивается анемия и выраженный дефицит витаминов и микроэлементов (полигиповитаминоз).
  • К тяжелой (третьей) степени относят состояния, сопровождаемые тяжелой электролитной и поливитаминной недостаточностью, выраженной анемией, остеопорозом, судорогами, отеками, серьезными эндокринными нарушениями и существенным дефицитом массы тела. Для детей с тяжелой степенью мальабсорбции наблюдается существенная задержка психомоторного и физического развития.

Глюкозо-галактозная мальабсорбция

Этот синдром мальабсорбции представляет собой наследственную патологию, в результате которой нарушаются процессы всасывания моносахаридов в желудке и кишечнике.

Это генетическое заболевание обусловливается структурной мутацией гена, отвечающего за выработку в организме транспортного белка, который обеспечивает перемещение глюкозы и галактозы.

Основным механизмом развития клинической картины глюкозо-галактозной мальабсорбции является нарушение процессов тканевого дыхания, в результате чего:

  • Эритроциты утрачивают способность транспортировать кислород;
  • Существенно снижаются показатели концентрации глюкозы в крови;
  • У пациента начинают проявляться признаки задержки умственного и психического развития.
Читайте также:  Как вылечить понос у ребенка народными средствами

Со временем в крови кумулируются метаболиты галактозы, что, соответственно, приводит к повышению их содержания в различных тканях и органах и как следствие к их повреждению. Так, например, глюкозо-галактозная мальабсорбция у детей может стать причиной развития катаракты или цирроза печени (опять-таки в детском возрасте).

Первым симптомом мальабсорбции у детей, который отмечается уже в первые дни их жизни, являются диспепсические расстройства, проявляющиеся:

  • Частым жидким (водянистым) стулом со специфическим кислым запахом;
  • Признаками желтухи;
  • Повышенным газообразованием в кишечнике;
  • Коликами;
  • Рвотой;
  • Увеличением размеров печени;
  • Болями в эпигастральной области;
  • Плохим аппетитом;
  • Заражением крови кишечной палочкой.

Причем подобные симптомы мальабсорбции у детей развиваются каждый раз после попадания в их организм продуктов, содержащих в своем составе глюкозу и/или галактозу. В частности, это касается материнского молока и искусственных молочных смесей.

К прочим симптомам мальабсорбции глюкозы и галактозы относят:

  • Умственное и физическое отставание в развитии;
  • Расстройства питания, проявляющиеся выраженным дефицитом массы тела;
  • Повышенную сонливость;
  • Обезвоживание организма, в результате которого кожные покровы ребенка становятся сухими и дряблыми;
  • Ацидоз;
  • Снижение минеральной плотности костной массы;
  • Гемолитическую анемию;
  • Экскрецию глюкозы с мочой и калом;
  • Кому.

Что происходит в организме при СМА

В норме переваривание пищи происходит в 3 фазы:

  • расщепление белков, жиров и углеводов с помощью ферментов в просвете кишечника;
  • всасывание конечных продуктов переваривания пищи с помощью микроворсинок энтероцитов (клеток слизистой кишечника);
  • транспортировка питательных веществ по лимфатическим сосудам.

При нарушении любой из этих фаз у ребенка возникает мальабсорбция.

С учетом локализации расстройства пищеварения выделяют такие формы СМА:

  • полостная: нарушения пищеварения врожденного характера в просвете кишечника;
  • энтероцеллюлярная: связанная с нарушением мембранного пищеварения или транспортировки питательных веществ;
  • постцеллюлярная: возникающая у детей старшего возраста, связанная с повышенным выделением белков плазмы крови в просвет кишки.

Неабсорбированные жиры выделяются вместе с жирорастворимыми витаминами, развивается гиповитаминоз. Соли желчных кислот при этом тоже плохо всасываются (микрофлора вызывает ограничение их всасывания). Они вызывают раздражение толстого кишечника, что и является причиной поноса у ребенка.

При нарушении переваривания углеводов они расщепляются ферментами микрофлоры до углекислоты, метана, водорода и жирных кислот, которые провоцируют понос. Образовавшиеся газы вызывают вздутие (метеоризм).

Для переваривания и усвоения белков необходим фермент энтерокиназа, выделяемый микроворсинками энтероцитов. При недостатке этого фермента развивается дефицит белков в организме.

СМА у ребенка в раннем возрасте приводит к тяжелым расстройствам обменных процессов, нарушению не только физического, а и психического развития. Особую опасность мальабсорбция представляет для грудничков, так как может быстро привести к истощению организма и даже к летальному исходу.

Симптомы мальабсорбции

Синдром мальабсорбции имеет ярко выраженные симптомы, которые даже при их первом проявлении заметит каждый врач. Это существенно облегчает постановку точного диагноза при начале заболевания. Среди наиболее ярких симптомов указанного синдрома врачи выделяют следующие:

  1. Жидкий стул, понос. Стул существенно учащается, он может повторяться в сутки до 15 раз. Кал становится похожим на кашицу, приобретает неприятный запах и имеет тёмный цвет. Иногда он может быть водянистым.
  2. Жирный стул (стеаторея). В кале начинает преобладать маслянистый оттенок, появляется легко различимый блестящий налёт. Пациентами замечено, что бывает достаточно сложно отмыть такой кал от стенок унитаза. В ряде случаев выделения такого кала продолжаются даже после приёма специальных медикаментов.
  3. Рези и боли в области живота. В основном такие симптомы появляются сразу же после еды, практически во всех случаях их сопровождает громкое урчание, не прекращается оно даже после применения лекарственных препаратов спазмолитического и обезболивающего действия. Боли также не всегда прекращаются после употребления таких средств.
  4. Ослабленность мышц на фоне постоянного чувства жажды. Подобная симптоматика характерна для продолжительного поноса, проявляется такая симптоматика по причине больших потерь организмом жидкости, что и приводит к подобным проявлениям.
  5. Перемена во внешнем виде больного. У человека усиливается ломкость ногтей, они становятся очень хрупкими. Ногти расслаиваются, кожа тускнеет и становится серой, у человека выпадают волосы.
  6. Уменьшается вес. Человек сильно худеет без каких-либо внешних побуждающих факторов. Полноценное его питание при этом не прекращается, при поддержании гиподинамического образа жизни.
  7. Усиливается общая утомляемость. Снижается работоспособность, человек становится сонливым при ночной бессоннице, у него развивается общее ощущение слабости во всём теле.
  8. Усиливается ломкость костей. Подобная симптоматика характерна на фоне общей нехватки витаминов. Организму не хватает дополнительных витаминов и микроэлементов.
  9. Организм начинает плохо переносить молоко и молочные продукты. Ранее подобного могло и не наблюдаться, однако, при последующем развитии синдрома мальабсорбции употребление в пищу продуктов на молочной основе вызывает повышение газообразования, а также боли в области живота, которые идут схватками.
  10. Железодифицитная анемия. Отмечается понижение общего уровня содержания гемоглобина в крови, в результате чего наступает общее чувство слабости и повышенной утомляемости. Причина кроется в нарушении процесса поступления железа в организм человека.

Симптомы могут наблюдаться по отдельности или в комбинации нескольких одновременно. В зависимости от характера симптомов подбирается и желательный тип лечения описываемого заболевания.

Диагностика

  1. Диагностику мальабсорции следует начинать с тщательного сбора анамнеза. Если болеет ребенок, то у родителей узнают, какие были первые признаки проявления болезни, какая была интенсивность болезни и как она изменялась со временем, приемом пищи, узнают наследственный анамнез о родителях и ближайших родственниках, не было ли у них подобных явлений.
  2. Физикальные исследования. Проводится пальпация брюшной стенки, при этом определяется болезненность по ходу пальпации, определяется напряжение брюшной стенки. Определяется тургор и эластичность кожи — осматривают живот, конечности и лицо пациента, нужно обратить внимание на мимику и образование складок на лице при разговоре, улыбке или плаче. Проводя пальпаторное исследование, захватывают кожную складку на животе, тыле кисти и наблюдают за какое время она расправиться. Проводят аускультацию грудной полости и брюшной, для своевременного диагностирования накопления экссудата в плевральной полости или асцита брюшной полости.
  3. Лабораторное исследование: — при взятии биохимического и клинического анализа крови диагностируется анемия, развивающаяся после повреждения слизистой пищеварительного тракта, вследствие не усвоения витамина В12, железа. Биохимический анализ покажет нарушения со стороны других внутренних органов; — копрограмма и анализ кала на скрытую кровь помогут определить элементы непереваренной пищи, прожилки крови (что говорит о наличии кровотечения); — определение стеатореи. Наличие жира в кале с большей надежностью поможет установить диагноз. Переизбыток жира в каловых массах – абсолютное доказательство мальабсорции. Для анализа, кал собирается на протяжении 3-4 суток; — определение жира в кале можно произвести путем окраски последнего Суданом ІІІ. Чувствительность метода колеблется 95-100%.
  4. Инструментальные исследования: — эзофагогастродуоденоскопия позволяет определить характер повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, визуально определить кровотечение и при наличии лазера коагулировать источник; — магнитно-резонансная томография. Безвредный, чувствительный метод определения состояния внутренних органов при мальабсорбции; — ректороманоскопия позволяет визуально исследовать сигмовидную и прямую кишки, при помощи эндоскопа возможно взятие биопсии, для определения диагноза «синдром мальабсорбции»; — тест D-ксилозы. Специфический метод для определения функции всасывания проксимального отдела тонкого кишечника. Для проведения принимают внутрь 5 грамм D-ксилозы, и на протяжении 5 часов собирают мочу. Для маленьких пациентов возможно определение D-ксилозы в крови. Для исследования нужно натощак принять 25 грамм ксилозы разбавленной 200-250 мл воды. Мочу собираем через 5 часов после приема, а кровь собирается после 1-го часа. Наличие ксилозы в моче меньше 4 г и 20мгмл в крови говорит нам о нарушении абсорбции; — оценка мальабсорбции витамина В12 возможна путем проведения теста Шиллинга. Принимается 1 мкг радиомеченного витамина В12 (цианокобаламина) с внутримышечным введением 1000 мкг кобаламина. Собирается моча за сутки, если наличие радиоактивного цианокобаламина меньше 9% от принятой дозы определяется мальабсорбция витамина В12.

Чем опасна?

СМА является характерным симптомом множества серьезных заболеваний. К их числу относится панкреатит, болезнь Крона, эндокринопатия, аутоиммунные патологии, а также иные болезни, которые вызывают нарушение процесса усвоения кишечником питательных компонентов или развиваются на фоне такого недуга.

Если мальабсорбция у ребенка не будет лечиться, то осложнения и негативные последствия станут неизбежными, особенно при наличии сопутствующих патологий.

Чем опасна?

Последствиями мальабсорбции у детей могут стать следующие состояния:

  • размягчение и деформация костей;
  • дистрофия;
  • гингивит;
  • железодефицитная анемия;
  • витаминзависимая анемия;
  • полиорганные патологии;
  • закупорка лимфатических узлов кишечника;
  • язвенные поражения пищеварительной системы;
  • сужение просвета кишечника;
  • печеночная недостаточность;
  • цирроз печени;
  • критичное снижение иммунитета;
  • летальный исход.

Диета при синдроме мальабсорбции

В стадии выраженных диспепсических расстройств с преобладанием диарейного типа показана щадящая диета с малым содержанием жиров или же голод на 2 дня. Исключают молочные продукты, острую, жареную, жирную пищу.

Затем:

В рацион начинают включать в небольшом количестве отварные блюда, супы, каши без молока, овощи. Фрукты не рекомендованы. После стойкой нормализации стула назначается высокобелковая диета со сбалансированным рационом, и восполнением неусваиваемых элементов.

Оптимальные блюда с высоким содержанием белка – куриная грудка, телятина, бобовые. Если при помощи диеты не достигается нужное количество белка и концентрация его в крови заметно снижается, то показано переливание чистых аминокислот.

Если и этого не достаточно, тогда прибегают к процедуре переливания плазмы крови. Данные манипуляции могут проводится только в стационаре под контролем лечащего врача.

В зависимости от формы обязательно внутривенно или внутримышечно вводят витамины, солевые растворы, и содержащие микро – и-макроэлементы. Из солевых растворов применяют физиологический раствор в разных процентных соотношениях, трисоль, хлосоль, раствор Рингера.

Для поддержания калия, натрия и кальция используют их хлориды. Эти препараты назначают под контролем биохимического анализа крови и ритма сердца.

Общие (неспецифические) признаки

К ним относят: вздутие, боли и урчание в животе, анорексию, утомляемость. Также среди общих проявлений следует выделить слабость и флатуленцию.

  • Боли в верхней части живота. Они могут отдавать в поясницу или иметь опоясывающий характер. Болезненность отмечается у пациентов с хроническим панкреатитом.
  • Утомляемость и слабость могут обуславливаться дисбалансом электролитов, гиперфосфатемией и анемией.
  • Схваткообразные боли и урчание в животе обнаруживаются у пациентов с лактазным дефицитом.
  • Флатуленция является следствием чрезмерного бактериального роста в кишечнике. Это обусловлено скоплением непереваренной пищи.

Это не все неспецифические признаки, которыми сопровождается синдром мальабсорбции. Симптомы патологии могут быть видимыми. В процессе пальпации живота появляется чувство наполненности, «тестоватости» вследствие понижения тонуса стенки кишечника. У пациентов отмечается диарея, увеличенный объем фекалий. Каловые массы зловонны, имеют кашицеобразную или водянистую консистенцию. Стул может приобрести жирный блеск и стать ахоличным в случае нарушения у пациента синтеза желчных кислот либо затруднения их поступления в кишечник. Для патологии характерно снижение веса. Данный симптом спровоцирован недостатком полезных соединений. Наиболее выражено уменьшение веса у пациентов с болезнью Уиппла и целиакией. В последнем случае синдром мальабсорбции у детей, лечение которого направлено главным образом на устранение дефицита микроэлементов и витаминов, сопровождает и задержка роста. Также у больных обнаруживается стеаторея. При ней кал имеет светлый цвет, неприятный запах. В нем присутствует жир. Такой кал достаточно плохо смывается после дефекации со стен унитаза. Синдром мальабсорбции глюкозы сопровождается сухостью кожи, выпадением волос, повышенной ломкостью ногтевых пластин. У пациентов наблюдаются глоссит, экхимозы, дерматиты. Это связано с дефицитом витаминов (фолиевой кислоты, В 12, С в особенности) и железа.